Socio Convenio

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Quiero asociarme a una prepaga

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Autorizo a la Corporación del Comercio industria y servicios de Bahía blanca a debitar de mi tarjeta de crédito las facturas que se encuentren pendientes de pago al momento de comunicar la baja del convenio con la prepaga*

TIPO DE TARJETA*:
MASTERCARDVISA
NÚMERO DE TARJETA DE CRÉDITO*:

FECHA DE VENCIMIENTO*:

CÓDIGO DE SEGURIDAD*:

NOMBRE DEL TITULAR TAL COMO APARECE EN LA TARJETA DE CREDITO*:

DIRECCIÓN DONDE RECIBE EL RESUMEN DE CUENTA DE LA TARJETA DE CREDITO*:

CIUDAD*:

PROVINCIA*:

CÓDIGO POSTAL*:

TELÉFONO CELULAR*:

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Titular 1

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Titular 2

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Quinto familiar

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Titular 1

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Quinto familiar

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Titular 2

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Quinto familiar

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Titular 3

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Cuarto familiar

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Quinto familiar

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Titular 1

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Primer familiar

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Cuarto familiar

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Quinto familiar

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Titular 2

Nombre del plan*:

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Primer familiar

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Primer familiar

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Tercer familiar

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Cuarto familiar

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Quinto familiar

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Fecha de nacimiento*:

Titular 3

Nombre del plan*:

Vigencia*:

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Celular*:

E-mail*:

Sumar familiares

Primer familiar

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Primer familiar

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Tercer familiar

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Cuarto familiar

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Quinto familiar

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Titular 4

Nombre del plan*:

Vigencia*:

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Tercer familiar

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Cuarto familiar

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Primer familiar

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Segundo familiar

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Tercer familiar

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Cuarto familiar

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Quinto familiar

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